Každoročne na 10. októbra pripadá Deň duševného zdravia. Pri tejto príležitosti sme sa porozprávali s človekom najpovolanejším – známym bystrickým psychiatrom Ludvíkom Nábělkom.

Mnoho ľudí aj v dnešnej dobe považuje psychiatrov za lekárov pre „vyšinutých“. Prečo je to tak?

Psychiatria je stále démonizovanou a tabuizovanou témou. Možnosti liečby duševných porúch boli dlho veľmi obmedzené a vlastne až  v polovici minulého storočia došlo k obratu. Liečba pacientov s duševnými poruchami (pokiaľ o zmysluplnej liečbe vôbec môžeme hovoriť, často išlo skôr o opatrovateľskú ako o liečebnú starostlivosť) bola dlho realizovaná  v psychiatrických liečebniach mimo miest a bežný občan vôbec netušil,  čo sa deje za ich múrmi.

Takže predstava, že ide o šialených a nevyspytateľných ľudí, má  aj svoj historický základ. Až objav nových liekov, ktoré dokázali ovplyvniť príznaky najzávažnejších duševných porúch, umožnil revolučnú zmenu v prístupe k psychiatrickým pacientom.

Aký bol ten prvý liek, ktorý priniesol prevrat?

Boli to chlórpromazín pre liečbu psychóz a imipramín a amitriptylín na liečbu depresie. K ich objaveniu došlo, ako to už často býva, viac-menej náhodou. Pri snahe syntetizovať liečivo na príznaky iného ochorenia  si bystrí pozorovatelia všimli, že u pacientov, ktorí tieto lieky dostali, došlo k pozitívnym  zmenám psychiky. Vedľajší účinok lieku priaznivo ovplyvnil dlhodobo prítomné prejavy duševných porúch. Od tohto momentu sa odvíja zázračný pokrok psychiatrie – uvedomenie si súvislosti medzi mechanizmom účinku lieku a konkrétnymi odchýlkami funkcie centrálneho nervového systému umožnilo postupný posun ku  kauzálnej (príčinnej) liečbe duševných porúch.

Z  pacientov už nie sú nešťastníci, ktorí musia byť zavretí na mesiace alebo roky za múrmi liečební. Sú diagnostikovaní podľa prítomnosti konkrétnych  príznakov, nasadí sa im príslušná liečba a oni môžu pokračovať  vo svojom dovtedajšom živote, často aj bez potreby hospitalizácie. Dnes už teda vôbec nie je namieste pozerať sa na psychiatriu cez prsty.

Mimochodom, k negatívnemu pohľadu verejnosti na psychiatrických pacientov (ale aj na nás psychiatrov či vôbec zamestnancov psychiatrických pracovísk) prispeli aj viaceré filmy či iné umelecké artefakty poskytujúce skreslený  obraz odboru a podporujúce vznik a udržiavanie rôznych predsudkov.  Našťastie  mám pocit, že sa vnímanie psychiatrie predsa len pomaličky mení k lepšiemu. Čoraz viac ľudí si uvedomuje, že oni alebo ich blízki či známi potrebujú psychiatrickú pomoc. A nemajú obavu takúto pomoc vyhľadať.

Ludvík Nábělek

Mohli by ste načrtnúť  rozdiel medzi najľahšími a skutočne závažnými poruchami?

To nie je vždy jednoduché. Niekedy sú práve tie „ľahšie“ poruchy náročnejšie na liečbu a celkový manažment ako tie najzávažnejšie, ktoré môžu dobre odpovedať na správne nasadenú terapiu.

V zásade  môžeme duševné poruchy rozdeliť na psychotické a nepsychotické. Pri psychotických dochádza k zmenenému vnímaniu objektívnej reality,  porušenej interpretácii podnetov a situácií z okolia či vlastnej psychiky a zmenám emočného prežívania.  Na základe zmeneného vnímania, myslenia a emotivity dochádza potom aj k ovplyvneniu konania pacienta, ktoré môže byť nepochopiteľné pre okolie – pacient sa môže báť domnelého nebezpečenstva, utekať pred ním, brániť sa či siahnuť si na život. Postihnutý človek si často neuvedomuje prítomnosť duševnej poruchy, liečbu sám nevyhľadáva alebo ju dokonca  odmieta.

Pri nepsychotických poruchách naopak nedochádza k zmenám vnímania a interpretácie objektívnej reality,  pacient si svoje ťažkosti plne uvedomuje a väčšinou vyhľadáva pomoc. Najčastejšie ide o úzkostné poruchy, depresívne stavy vzniknuté v dôsledku traumatizujúcej  udalosti alebo látkové i nelátkové závislosti. Vzájomná koincidencia osobnostných predispozícií a vonkajších faktorov môže aj tu spôsobiť, že človek potrebuje odbornú pomoc.

Ako človek zistí, že je zrelý na psychiatrické vyšetrenie?

Zjednodušene povedané, človek by mal uvažovať nad návštevou psychiatra pri narušení  svojho štandardného sociálneho fungovania. Ak sa cíti neschopný,  paralyzovaný,  nemá  radosť z predtým obľúbených aktivít, oslabuje sa jeho schopnosť reagovať na bežné požiadavky okolia, treba  zvážiť, či nie je za tým rozvíjajúca sa alebo už prítomná duševná porucha. Samozrejme, zodpovedne posúdiť, či je tomu tak, môže len erudovaný odborník  (psychiater, prípadne klinický psychológ).

Niekedy však práve samotná psychická porucha bráni človeku objektívne vnímať svoj stav. Týka sa to najmä už spomínaných psychotických porúch, ale aj pri väčšine závislostí je pacient často ten posledný, kto svoj stav dokáže vnímať ako problém a často nedokáže alebo odmieta vidieť sám seba ako duševne chorého. V takýchto prípadoch narastá úloha jeho najbližších príbuzných a  ľudí z jeho bezprostredného okolia.

To znamená, že človek má ísť k lekárovi, ak sa cíti horšie ako predtým. Ale čo ak sa s tým pacient už narodil a svoj súčasný stav nemá s čím porovnať?

Sú aj také prípady. Príkladom môžu byť napríklad poruchy osobnosti, ktoré sa na základe  genetických predispozícii a vplyvov prostredia vyvíjajú prakticky od detstva a  pacient  sa inak ani nepozná. Väčšinou potom predstavuje problém skôr pre svoje okolie ako pre seba samého.

Psychiater doktor Nábělek

Ako by ste definovali poruchy osobnosti? Je ich veľa typov, čo majú spoločné?

Hlavne disharmóniu jednotlivých zložiek psychiky. Dobre fungujúci človek by mal mať všetky  aspekty psychiky, ako napríklad intelekt, emotivitu či vôľové konanie, v harmonickej súhre. A práve u porúch osobností je táto súhra narušená. Niektoré vlastnosti psychiky sú menej vyvinuté alebo potlačené, iné naopak hypertrofované, čo prináša zmeny v správaní.

Môže to mať svoje plusy aj mínusy, vo všeobecnosti však platí, že takáto disharmónia sťažuje svojmu nositeľovi primeranú adaptáciu na požiadavky okolia. Nie je to pritom nič, čo by vzniklo náhle, je to skrátka charakteristika toho človeka. Uvádza sa, že zvýšený počet ľudí s poruchami osobnosti možno nájsť medzi obyvateľmi nápravnovýchovných zariadení, no a prirodzene, medzi politikmi.

Je veľmi dôležité, aby si  človek včas uvedomil, že má poruchu osobnosti a naučil sa s ňou  žiť tak, aby neubližoval sebe ani ostatným. Nie je to ľahké a mnohí na to neprídu do konca života. Súbor vlastností, ktorými nás príroda vybavila, sa veľmi nedá zmeniť ani vyliečiť, dá sa však naučiť žiť tak, aby človek fungoval v čo najväčšej miere na prospech a radosť seba i spoločnosti.

Hovoríte, že psychiatria sa stále vyvíja. Ešte pred pár rokmi sme nemali lieky, ktoré dokážu priaznivo ovplyvniť priebeh duševných ochorení.  Kde budeme o 10 či 20 rokov?

Proces, ktorý sa začal v 50. rokoch minulého storočia,  priniesol dramatické zmeny v poznatkoch  o  možnostiach liečenia. Dynamický vývoj nových medikamentov trval možno do konca tisícročia, v súčasnosti  možno konštatovať určitú stagnáciu. Dá sa preto predpokladať, že ďalší pokrok v oblasti psychiatrie už nebude taký rýchly, ako tomu bolo pred 20 či 50 rokmi.

Väčšina psychiatrických liekov účinkuje prostredníctvom ovplyvnenia funkcie neurotransmiterov (akýchsi prenášačov informácie) v rôznych oblastiach mozgu. Každý z nich má však svoju úlohu aj v iných častiach organizmu. Napríklad nadbytok dopamínu v určitých mozgových štruktúrach  môže spôsobiť  schizofréniu. Na liečbu schizofrénie sa požívajú lieky ovplyvňujúce funkciu dopamínových receptorov.  Keď ju potlačíme v oblasti zodpovednej za prítomnosť porúch psychiky, dosiahneme zlepšenie psychického stavu, no súčasným ovplyvnením iných oblastí mozgu môžu vzniknúť nežiaduce motorické  príznaky, ktoré pacienta obťažujú.

Prvé psychiatrické lieky tak síce dokázali účinne ovplyvniť príznaky psychických  porúch, boli však zaťažené prítomnosťou závažných vedľajších účinkov. Takže hoci pomáhali, pacienti ich často odmietali užívať, čím sa aj ich prospech výrazne relativizoval.

Modernejšie lieky sú selektívnejšie. Pri ich zavádzaní do praxe sa očakávalo, že budú efektívne tam a len tam, kde to potrebujeme. To sa však zatiaľ podarilo iba sčasti  – skúsenosti ukázali, že aj moderné psychofarmaká sú zaťažené síce menej obťažujúcimi, ale predsa nezanedbateľnými  vedľajšími účinkami.  Je na vedomostiach a skúsenosti psychiatra, aby pre konkrétneho pacienta dokázal vybrať optimálny liek. Veľmi dôležitá je pri tom dôvera a vzájomná spolupráca medzi pacientom a odborníkom.

Objavujú sa stále nové a nové psychické poruchy?

Nemyslím si, že sa zjavujú nové. Čo sa ale raz za čas mení, sú klasifikácie  psychických porúch – niektoré získavajú nové mená či diagnostické kritériá a psychiatri ich inak popisujú. A občas sa v nich zjaví aj niečo, čo sa predtým neuznávalo. Napríklad patologické hráčstvo ako typický predstaviteľ takzvaných nelátkových závislostí sa prvýkrát objavilo v psychiatrických klasifikáciách až v 80. rokoch minulého stročia. Problémy so závislosťou od hazardných hier pritom samozrejme existovali už stáročia.

Ste priekopníkom liečby nelátkových závislostí nielen v rámci Slovenska. Mohli by ste nám priblížiť podstatu tejto duševnej poruchy?

Klasický syndróm závislosti od návykových látok predstavuje súbor príznakov, ktoré sa vyvinú po opakovanom užívaní psychoaktívnej látky. V typickom prípade sú prítomné silná túžba užívať látku, ťažkosti s kontrolou jej užívania, pokračujúce užívanie aj napriek evidentným škodlivým dôsledkom, abstinenčné príznaky ustupujúce po opätovnom užití látky, preferovanie užívania látky pred inými aktivitami a povinnosťami, zvýšenie tolerancie a niekedy tiež somatický odvykací stav. V posledných rokoch sa potvrdila aj existencia závislosti bez prítomnosti vyvolávajúcej látky pochádzajúcej z vonkajšieho prostredia.

Hovoríme o takzvaných nelátkových závislostiach (patologické hráčstvo, závislosť od internetu, telefonovania, nakupovania a pod.) s obdobnými diagnostickými kritériami, priebehovými chrakteristikami a všeobecnými zásadami liečebných postupov. Akcentuje sa genetická a neurobiologická príbuznosť látkových a nelátkových závislostí, ako aj spoločné vyústenie tejto skupiny psychických porúch vrátane terminálneho štádia debaklu a beznádeje s najťažšími zdravotnými a sociálnymi dôsledkami.

Naznačujete, že prijatie patologického hráčstva a ďalších nelátkových závislostí medzi duševné poruchy závislostnej povahy nebolo celkom priamočiarym procesom.

Máte pravdu. Najmä v tzv. akademických kruhoch bola problematika patologického hráčstva prijímaná spočiatku s rozpakmi a nedôverou. Najpresvedčivejším argumentom jej akceptácie bola reálna prítomnosť stoviek pacientov – patologických hráčov, ktorí sa začiatkom deväťdesiatych rokov minulého storočia objavili v ambulanciách psychiatrov celého Slovenska a vyžadovali si sofistikovanú medicínsku pomoc. Výsledkom bolo vytvorenie uceleného systému liečby nelátkových závislostí, ktorý sme zaviedli do praxe na vtedajšom Psychiatrickom oddelení (dnes už klinike) Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici.

Tento bol postupne prevzatý aj do terapeutického armamentária ďalších pracovísk zaoberajúcich sa liečbou závislostí. Za logické zavŕšenie pokračujúcej konceptualizácie problematiky nelátkových závislostí možno pokladať vytvorenie spoločnej kategórie závislostných porúch zahŕňajúcich tak látkové ako aj nelátkové závislosti, ktorá sa objavila v najnovších revíziách psychiatrických klasifikačných a diagnostických systémov.

Ako poslanec Mestského zastupiteľstva v Banskej Bystrici ste hlasovali za prijatie všeobecného nariadenia,  ktorým by sa zakázalo hazardné hranie na území mesta. Aktuálne platná legislatíva to umožňuje. Myslíte si, že je to potrebné?

Vo všeobecnosti nie som zástancom zákazov a prohibícií. Na druhej strane aj udalosti posledných dní  jasne ukázali, že v dnešnej dobe sa nedá spoliehať na dôsledné  dodržiavanie  pravidiel  zo strany značnej časti verejnosti, čo môže mať a ako vidíme, aj neraz má, tragické dôsledky. Dlhoročné skúsenosti s liečbou závislých  pacientov ma presvedčili o tom, že zmysluplná reštrikcia v tomto smere je nutná. Preto, nesúc takpovediac na svojich pleciach osudy stoviek a tisícov patologických hráčov a členov ich rodín, s ktorými som  prišiel do kontaktu, som nemohol hlasovať inak ako za prijatie zákazu.

Už v rámci diskusie k tomuto uzneseniu (ktoré napokon nebolo prijaté)  som však upozornil na to, že na efektívne riešenie problému s hazardným hraním nestačí len zákaz „kamenných“ herní a kasín. Tie by sa napokon mohli koncentrovať v niekoľkých vyhradených, dobre kontrolovateľných areách ďaleko od obývaných zón. Málo sa hovorí o hazardnom hraní v súvislosti s tipovaním športových a iných výsledkov napriek tomu, že prinajmenšom štvrtina našich pacientov sa grupuje práve spomedzi tipérov.

Podobne problematika on-line hazardu realizovaného  priamo z pohodlia domáceho prostredia nadobúda čoraz hrozivejšie rozmery, pričom v jej legislatívnom ošetrení zase chytáme zajaca za pomyselný chvost. Takže v žiadnom prípade nepovažujem problematiku hazardného hrania a jeho dôsledkov za uzavretú a verím, že sa k nej ešte vrátime v rámci jej komplexného riešenia.